Última actualización: 4 de julio de 2022
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"Información altamente confidencial" significa información sobre (a) tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, (b) información o resultados de pruebas genéticas, (c) salud o enfermedad mental o discapacidad intelectual o del desarrollo, (d) tratamiento psiquiátrico, (e) pruebas o tratamiento o estado de VIH/SIDA, (f) enfermedades contagiosas o de transmisión sanguínea, (g) enfermedades de transmisión sexual, (h) maltrato y abandono infantil o doméstico, (i) maltrato de un adulto con discapacidad, (j) agresión sexual, (k) historiales de maternidad (incluidos los historiales médicos de madres primerizas y recién nacidos), (l) infertilidad o asistencia a la fertilidad, FIV o inseminación artificial, y (m) cualquier otro tipo de información que goce de especial protección de la intimidad en virtud de leyes estatales o federales.
Sin limitar lo anterior, usted autoriza específicamente a Zocalo Health a divulgar cualquier prueba relacionada con el VIH/SIDA, resultados de pruebas, estado, diagnósticos o información de tratamiento (incluyendo si se ordenó, realizó o reportó una prueba de VIH, independientemente de los resultados) (a) a determinados proveedores y subcontratistas que nos ayudan a prestar servicios y con los que hemos suscrito un acuerdo específicamente con el fin de salvaguardar su información sanitaria, para facilitar su uso de la aplicación, con fines de gestión de casos y coordinación de la atención, y con fines de pago y operaciones de atención sanitaria, y (b) a su plan de salud con fines de pago y operaciones de atención sanitaria.
Si usted es padre, madre o tutor legal de un menor que está recibiendo tratamiento, acepta que está proporcionando este consentimiento en nombre de su hijo menor de edad. Las referencias a "usted" y "su" a lo largo de este formulario incluyen al paciente y, en su caso, a cualquier padre/tutor legal.
