Consentimiento para utilizar y divulgar información sanitaria

Última actualización: 4 de julio de 2022

En Zócalo Health, sabemos que la información sobre su salud y la atención que recibe es personal, y nos comprometemos a proteger esa información. Para poder utilizar los servicios, necesitamos su consentimiento para utilizar y divulgar su información médica en determinadas situaciones.

Usted por la presente permite y proporciona su consentimiento expreso para Zocalo Health, PLLC y Zocalo Medical Group CA, P.C. (colectivamente, "Zocalo Health") o terceros que trabajan en nombre de Zocalo Health (incluyendo, pero no limitado a, Zocalo Health MSO, LLC) para usar, divulgar y / o liberar su información de salud, incluyendo, sin limitación, Información Altamente Confidencial (que se define a continuación), para fines de tratamiento, pago, operaciones de atención médica, u otros fines permitidos descritos a continuación, en la máxima medida permitida por la ley aplicable. Sin limitar la oración anterior, Zocalo Health puede divulgar su información médica a su proveedor de atención primaria o de tratamiento y cualquier persona o entidad responsable del pago en su nombre con el fin de verificar la cobertura o cuestiones de pago, o para cualquier otro propósito relacionado con el pago de beneficios. Zocalo Health puede también divulgar su información de la salud al designee de su patrón cuando los servicios entregados se relacionan con una demanda bajo remuneración del trabajador.

"Información altamente confidencial" significa información sobre (a) tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, (b) información o resultados de pruebas genéticas, (c) salud o enfermedad mental o discapacidad intelectual o del desarrollo, (d) tratamiento psiquiátrico, (e) pruebas o tratamiento o estado de VIH/SIDA, (f) enfermedades contagiosas o de transmisión sanguínea, (g) enfermedades de transmisión sexual, (h) maltrato y abandono infantil o doméstico, (i) maltrato de un adulto con discapacidad, (j) agresión sexual, (k) historiales de maternidad (incluidos los historiales médicos de madres primerizas y recién nacidos), (l) infertilidad o asistencia a la fertilidad, FIV o inseminación artificial, y (m) cualquier otro tipo de información que goce de especial protección de la intimidad en virtud de leyes estatales o federales.

Sin limitar lo anterior, usted autoriza específicamente a Zocalo Health a divulgar cualquier prueba relacionada con el VIH/SIDA, resultados de pruebas, estado, diagnósticos o información de tratamiento (incluyendo si se ordenó, realizó o reportó una prueba de VIH, independientemente de los resultados) (a) a determinados proveedores y subcontratistas que nos ayudan a prestar servicios y con los que hemos suscrito un acuerdo específicamente con el fin de salvaguardar su información sanitaria, para facilitar su uso de la aplicación, con fines de gestión de casos y coordinación de la atención, y con fines de pago y operaciones de atención sanitaria, y (b) a su plan de salud con fines de pago y operaciones de atención sanitaria.

Si usted es padre, madre o tutor legal de un menor que está recibiendo tratamiento, acepta que está proporcionando este consentimiento en nombre de su hijo menor de edad. Las referencias a "usted" y "su" a lo largo de este formulario incluyen al paciente y, en su caso, a cualquier padre/tutor legal.