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Última actualización: 29 de julio de 2023
NO UTILICE ESTE SERVICIO SI SUFRE UNA URGENCIA MÉDICA. En una situación de emergencia, puedes (i) llamar al 911; (ii) acudir a la sala de urgencias más cercana; (iii) ponerte en contacto con el centro de crisis de tu localidad; (iv) si procede, llamar al National Suicide Prevention Lifeline (1-800-272-8255); o (v) si procede, ponerte en contacto con la Crisis Text Line (envía "GO" al 741-741).
Nos complace que haya elegido Zocalo Health, PLLC, Zocalo Medical Group CA, P.C. (colectivamente, "Zocalo Health") y sus proveedores de atención médica afiliados ("Proveedores") para sus necesidades de telesalud. Este documento tiene por objeto informarle de lo que puede esperar de su proveedor en términos de sus credenciales y en relación con su tratamiento a través de la telesalud. Una vez que haya leído detenidamente este documento y haya tenido la oportunidad de responder a sus preguntas, algunas leyes estatales exigen que lo firme y feche antes de comenzar a recibir los servicios.
LAS CREDENCIALES DE SU PROVEEDOR DE TELESALUD. Las credenciales de su Proveedor fueron puestas a su disposición antes de programar una cita. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, diríjalas a su proveedor de telesalud.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU TRATAMIENTO POR PROVEEDORES DE TELESALUD, INCLUIDOS LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIOS. Zocalo Health ofrece tratamiento por varios tipos de proveedores sanitarios a través de tecnología de telecomunicaciones (también denominada "telesalud"). Entre nuestros proveedores se incluyen médicos, enfermeras y profesionales licenciados equivalentes. Los servicios prestados también pueden incluir revisión de historiales, prescripción a distancia, programación de citas, recordatorios de reposición, intercambio de información sanitaria y servicios no clínicos, como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imagen del paciente e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad frente a la corrupción intencionada o no intencionada. Los servicios de telesalud presentan varias ventajas, como un mejor acceso a la atención sanitaria al permitirle permanecer en su domicilio mientras el proveedor consulta con usted, una evaluación y gestión de la atención más eficientes y la obtención de la experiencia de un especialista, según proceda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallos de los equipos y tecnologías, y en raras ocasiones, nuestro proveedor puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que requiere una consulta de telesalud reprogramada o una reunión con su médico de atención primaria local.
En ocasiones, su clínico puede buscar supervisión o consulta con otros clínicos de Zocalo Health o ajenos a Zocalo Health en relación con su tratamiento. Todos los miembros del equipo están ética y legalmente obligados a mantener su privacidad y confidencialidad en este escenario y su información personal será compartida o divulgada de acuerdo con nuestra Política de Privacidad.
TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS MENORES De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para el tratamiento de un menor sólo puede ser autorizado por un tutor legal actual del menor. Si los padres de un menor están separados, el tratamiento del menor sólo se proporcionará con el consentimiento por escrito de ambos progenitores. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede darlo el progenitor autorizado a tomar decisiones médicas por el menor. Si un tribunal ha ordenado que las decisiones médicas sobre el menor sean tomadas conjuntamente por los padres del menor, se requiere el consentimiento de ambos progenitores para el tratamiento del menor. En el caso de menores, tal y como se define en la legislación estatal, los padres pueden solicitar información sobre el diagnóstico o tratamiento de su hijo. Aunque se facilitará esta información, es mejor que el proceso sea de colaboración entre el menor, los padres y el clínico para mantener la relación establecida entre el menor y el clínico, ya que la relación es vital para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, a menos que exista un problema de seguridad, se consultará al menor sobre la revelación de la información y se le animará a compartirla primero con sus padres para establecer una mejor comunicación dentro de la estructura familiar.
Si usted es padre, madre o tutor legal de un menor que está recibiendo tratamiento, acepta que está proporcionando este consentimiento en nombre de su hijo menor de edad. Las referencias a "usted" y "su" a lo largo de este formulario incluyen al paciente y, en su caso, a cualquier padre/tutor legal.
HONORARIOS Y ACUERDOS DE FACTURACIÓN. Usted es responsable del coste de todos los honorarios profesionales asociados con el uso de nuestros servicios de telesalud, que pueden cambiar de vez en cuando, y el coste de los medicamentos o suministros prescritos por su proveedor de Zocalo Health, así como cualquier equipo proporcionado por Zocalo Health, incluyendo pero no limitado a los equipos periféricos para su uso en la participación con la tecnología de telesalud.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Usted autoriza por este medio el pago directo a Zocalo Health de todos los beneficios del seguro y del plan, incluyendo Medicare, Medicaid y/o Tricare, de otra manera pagaderos a o en su favor (o del paciente abajo nombrado) para los servicios rendidos por Zocalo Health si usted o el paciente abajo nombrado) recibe el pago directamente de su compañía de seguros o pagador de tercera persona, usted acuerda remitir inmediatamente a Zocalo Health todos los pagos del cuidado médico que usted (o el paciente abajo nombrado) recibe para los servicios proporcionados por Zocalo Health. Usted consiente a cualquier petición para la revisión o la apelación por Zocalo Health sus asociados o agente, para desafiar una determinación de beneficios hecha por su (o el paciente abajo-nombrado) portador de seguro o pagador de tercera persona.
Usted reconoce que entiende y está de acuerdo con lo siguiente:
1. Por la presente da su consentimiento para recibir los servicios de Zocalo Health a través de tecnologías de telesalud. Usted entiende que Zocalo Health y sus Proveedores ofrecen servicios médicos basados en la telesalud, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre usted y su médico de atención primaria. Usted también entiende que depende del Proveedor determinar si sus necesidades clínicas específicas son apropiadas o no para un encuentro de telesalud y usted puede ser dirigido a la atención en persona si el Proveedor lo considera apropiado.
2. Se le ha dado la oportunidad de seleccionar un Zócalo de Salud antes de la consulta, incluyendo una revisión de las credenciales del proveedor.
3. Usted entiende que la ley federal y estatal requiere a proveedores de asistencia sanitaria proteger la intimidad y la seguridad de información de salud. Usted entiende que el Zocalo Health tomará medidas para asegurarse de que su información de salud no es visto por cualquier persona que no debería verlo. Usted entiende que la telesalud puede implicar la comunicación electrónica de su información médica personal a otros profesionales de la salud que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
4. Usted entiende que existe el riesgo de fallos técnicos durante el encuentro de telesalud fuera del control de Zocalo Health. Usted acepta eximir de responsabilidad a Zocalo Health por los retrasos en la evaluación o por la información perdida debido a dichos fallos técnicos.
5. Usted reconoce y acepta que es el único responsable de garantizar que la información que envíe a través de la tecnología de telesalud sea precisa, completa y actual. Usted entiende que el Proveedor se basará en esta información para diagnosticar y preparar un plan de tratamiento para su condición médica y su falta de información precisa, completa y actualizada puede conducir a un retraso en su tratamiento o un diagnóstico erróneo.
6. Usted entiende que tiene derecho a negar o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud en el curso de su atención en cualquier momento, sin que ello afecte a su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. Entiende que puede suspender o finalizar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento por cualquier motivo o sin motivo alguno. Entiende que si sufre una emergencia médica, se le indicará que marque el 9-1-1 inmediatamente y que su Proveedor no puede conectarle directamente con ningún servicio de emergencia local.
7. Usted entiende que existen alternativas a la consulta de telesalud, como los servicios en persona, y al elegir participar en una consulta de telesalud, entiende que algunas partes de los servicios que implican pruebas pueden ser realizadas por personas en su ubicación, o en un centro de pruebas, bajo la dirección del Proveedor (por ejemplo, laboratorios o análisis de sangre).
8. Entiende que puede esperar los beneficios previstos del uso de la telesalud en su atención, pero que no se puede garantizar ni asegurar ningún resultado.
9. Usted entiende que su información sanitaria puede ser compartida con otras personas para fines de programación y facturación. 10. Es posible que durante la consulta estén presentes personas distintas del Proveedor para el funcionamiento de las tecnologías de telesalud. Asimismo, entiende que se le informará de su presencia en la consulta y, por lo tanto, tendrá derecho a solicitar lo siguiente (a) omitir detalles específicos de su historial/examen médico que sean personalmente sensibles para usted; (b) pedir al personal no médico que abandone el examen de telesalud; y/o (c) finalizar la consulta en cualquier momento.
10. Entiende que no se le recetará ningún estupefaciente, ni hay garantía alguna de que se le dé receta alguna.
11. Entiende que si participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de su historial médico, que se le facilitará a un coste razonable de preparación, envío y entrega.
12. Ha leído y comprendido las divulgaciones establecidas junto al estado en el que se encuentra en el momento del encuentro de telesalud, como se establece a continuación:
NORMATIVA ESTATAL:
Texas: Usted entiende que su historial médico puede ser enviado a su médico de cabecera. (Tex. Occ. Code Ann. § 111.005). Se le ha informado del siguiente aviso:
AVISO SOBRE QUEJAS - Las quejas sobre médicos, así como sobre otros licenciatarios y registrantes de la Junta Médica de Texas, incluyendo asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos pueden ser reportadas para su investigación a la siguiente dirección: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, La asistencia para presentar una queja está disponible llamando al siguiente número de teléfono: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.
9353, Para más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.
AVISO SOBRE LAS QUEJAS - Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us
Ha leído atentamente este documento, comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telesalud y ha recibido respuesta a sus preguntas sobre los servicios. Por la presente da su consentimiento informado para participar en una consulta de telesalud en los términos aquí descritos.
