Última actualización: 10 de junio de 2024
NO UTILICE ESTE SERVICIO SI SUFRE UNA URGENCIA MÉDICA. En una situación de emergencia, puedes (i) llamar al 911; (ii) acudir a la sala de urgencias más cercana; (iii) ponerte en contacto con el centro de crisis de tu localidad; (iv) si procede, llamar al National Suicide Prevention Lifeline (1-800-272-8255); o (v) si procede, ponerte en contacto con la Crisis Text Line (envía "GO" al 741-741).
Nos complace que haya elegido Zocalo Health, PLLC, Zocalo Medical Group CA, P.C. (colectivamente, "Zocalo Health") y sus proveedores de atención médica afiliados ("Proveedores") para sus necesidades de telesalud. Este documento tiene por objeto informarle de lo que puede esperar de su proveedor en términos de sus credenciales y en relación con su atención primaria y el tratamiento de salud conductual a través de la telesalud. Una vez que haya leído detenidamente este documento y haya tenido la oportunidad de responder a sus preguntas, algunas leyes estatales exigen que lo firme y feche antes de comenzar a recibir los servicios.
LAS CREDENCIALES DE SU PROVEEDOR DE TELESALUD. Las credenciales de su Proveedor fueron puestas a su disposición antes de programar una cita. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, diríjalas a su proveedor de telesalud.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU TRATAMIENTO POR PROVEEDORES DE TELESALUD, INCLUIDOS LOS POSIBLES RIESGOS Y BENEFICIOS. Zocalo Health ofrece atención primaria y tratamiento de salud conductual por varios tipos de proveedores de atención sanitaria a través de tecnología de telecomunicaciones (también denominada "telesalud"). Entre nuestros proveedores se incluyen médicos, enfermeras y profesionales licenciados equivalentes. Además de la atención primaria y el tratamiento de salud conductual, los servicios prestados también pueden incluir la revisión de historiales, la prescripción a distancia, la programación de citas, los recordatorios de reposición, el intercambio de información sanitaria y servicios no clínicos, como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imagen del paciente e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción intencionada o no intencionada. El uso de los servicios de telesalud para la atención primaria y de salud conductual tiene varias ventajas, como un mejor acceso a la atención al permitirle permanecer en su domicilio mientras el proveedor le consulta, una evaluación y gestión de la atención más eficientes y la obtención de la experiencia de un especialista, según proceda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallos de los equipos y tecnologías, y en raras ocasiones, nuestro proveedor puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que requiere una consulta de telesalud reprogramada o una reunión con su médico de atención primaria local.
En ocasiones, su clínico puede buscar supervisión o consulta con otros clínicos de Zocalo Health o ajenos a Zocalo Health en relación con su tratamiento. Todos los miembros del equipo están ética y legalmente obligados a mantener su privacidad y confidencialidad en este escenario y su información personal será compartida o divulgada de acuerdo con nuestra Política de Privacidad.
TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS MENORES De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para el tratamiento de un menor sólo puede ser autorizado por un tutor legal actual del menor. Si los padres de un menor están separados, el tratamiento del menor sólo se proporcionará con el consentimiento por escrito de ambos progenitores. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede darlo el progenitor autorizado a tomar decisiones médicas por el menor. Si un tribunal ha ordenado que las decisiones médicas sobre el menor sean tomadas conjuntamente por los padres del menor, se requiere el consentimiento de ambos progenitores para el tratamiento del menor. En el caso de menores, tal y como se define en la legislación estatal, los padres pueden solicitar información sobre el diagnóstico o tratamiento de su hijo. Aunque se facilitará esta información, es mejor que el proceso sea de colaboración entre el menor, los padres y el clínico para mantener la relación establecida entre el menor y el clínico, ya que la relación es vital para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, a menos que exista un problema de seguridad, se consultará al menor sobre la revelación de la información y se le animará a compartirla primero con sus padres para establecer una mejor comunicación dentro de la estructura familiar.
Si usted es padre, madre o tutor legal de un menor que está recibiendo tratamiento, acepta que está proporcionando este consentimiento en nombre de su hijo menor de edad. Las referencias a "usted" y "su" a lo largo de este formulario incluyen al paciente y, en su caso, a cualquier padre/tutor legal.
GESTIÓN DE LA MEDICACIÓN. Si la medicación es de su interés como parte de su plan de atención actual, los proveedores de Zocalo Health pueden proporcionarle una evaluación virtual para determinar si la medicación es apropiada. Todos los servicios de gestión de la medicación se prestarán a discreción profesional del proveedor de Zocalo Health. La medicación no está garantizada como parte de los servicios prestados.
SU RESPONSABILIDAD FINANCIERA, HONORARIOS Y ACUERDOS DE FACTURACIÓN. Usted es responsable del coste de todos los honorarios profesionales asociados con el uso de nuestros servicios de telesalud, que pueden cambiar de vez en cuando, y el coste de los medicamentos o suministros prescritos por su proveedor de Zocalo Health, así como cualquier equipo proporcionado por Zocalo Health, incluyendo pero no limitado a los equipos periféricos para su uso en la participación con la tecnología de telesalud. Algunos o todos los servicios de telesalud pueden estar cubiertos en su totalidad por su plan de salud. Sin embargo, usted entiende que su plan de salud puede no pagar el importe total de la factura real de los servicios, y usted reconoce y acepta que usted es totalmente responsable de pagar Zocalo Health cualquier cantidad no pagada por su plan de salud, incluyendo los cargos no cubiertos y todos los copagos, coaseguros y deducibles. El pago se espera en o antes de la fecha de vencimiento de pago establecida en el estado de cuenta o factura. Además, reconoce y acepta que es su responsabilidad informarse por adelantado sobre los costes de los servicios de telesalud cuando dichos costes no le resulten claros. Usted se compromete a proporcionarnos una prueba de seguro e identificación cuando se le solicite, incluso potencialmente antes de una cita o interacción a través de la cual Zocalo Health proporciona servicios de telesalud. En el caso de que cualquier acción de cobro sea necesaria para cobrar las cantidades que debe a Zocalo Health, usted se compromete a pagar todos los gastos asociados con dicha acción, incluyendo pero no limitado a, los honorarios de la agencia de cobro y honorarios de abogados.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS; CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN. Usted autoriza por este medio el pago directo a Zocalo Health de todos los beneficios del seguro y del plan, incluyendo Medicare, Medicaid y/o Tricare, de otra manera pagaderos a o en su favor (o del paciente abajo nombrado) para los servicios rendidos por Zocalo Health. Si usted o el paciente abajo mencionado) reciben el pago directamente de su compañía de seguros o pagador de tercera persona, usted acuerda remitir inmediatamente a Zocalo Health tales cantidades. Usted da su consentimiento a cualquier solicitud de revisión o apelación por Zocalo Health sus asociados o agente, para impugnar una determinación de los beneficios realizados por su (o el paciente por debajo del nombre) compañía de seguros o pagador de terceros. Sin la limitación del precedente, usted autoriza la Salud de Zocalo (o terceros que trabajan en su beneficio) para soltar a su información de plan de salud necesaria para procesar reclamos para el pago para servicios o suministros proporcionados a usted, y usted autoriza el pago directo a la Salud de Zocalo de todos beneficios pagaderos a usted para tales servicios. Si usted reclama beneficios bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social (Medicare), por la presente certifica que la información que usted proporciona en la solicitud de pago de dichos beneficios es correcta y usted autoriza específicamente a Zocalo Health a liberar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y sus contratistas administrativos de Medicare cualquier información necesaria para esta o cualquier reclamación relacionada con Medicare.
Usted reconoce que entiende y está de acuerdo con lo siguiente.
NORMATIVA ESTATAL:
Entiende que su historial médico puede ser enviado a su médico de cabecera. Tex. Occ. Code Ann. § 111.005.
Se le ha informado del siguiente aviso:
AVISO SOBRE QUEJAS - Las quejas sobre médicos, así como sobre otros licenciatarios y registrantes de la Junta Médica de Texas pueden ser reportadas para su investigación a la siguiente dirección: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, La asistencia para presentar una queja está disponible llamando al siguiente número de teléfono: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.
AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us
Usted entiende los propósitos y recursos disponibles para usted en torno a este tratamiento, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento, y su responsabilidad en la elección de un proveedor y el tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades. RCW 18.19.060.
La información que usted comparte en psicoterapia es información sanitaria protegida y, por lo general, se considera confidencial tanto por la ley del estado de Washington como por la normativa federal, con algunas excepciones limitadas (por ejemplo, puede compartirse con otro proveedor de atención sanitaria, puede requerirse mediante citación judicial). RCW 18.19.180.
Para proteger la salud y la seguridad públicas, los asesores que prestan asesoramiento a cambio de una remuneración deben estar acreditados por el Ministerio de Sanidad. La acreditación de una persona ante el departamento de salud no incluye el reconocimiento de ninguna norma de práctica, ni implica necesariamente la eficacia de ningún tratamiento. El propósito de la Ley de Acreditación de Consejeros, capítulo 18.19 RCW, es: (A) Proporcionar protección para la salud y seguridad públicas; y (B) Empoderar a los ciudadanos del estado de Washington proporcionando un proceso de queja contra aquellos consejeros que cometan actos de conducta no profesional. Los clientes tienen derecho a elegir a los asesores que mejor se adapten a sus necesidades y propósitos.
Una copia de los actos de conducta no profesional en RCW 18.130.180 se puede encontrar en el sitio web de la Legislatura del Estado de Washington en esta dirección http://apps.leg.wa.gov/RCW/default.aspx?cite=18.130.180.
Ha leído atentamente este documento, comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telesalud y ha recibido respuesta a sus preguntas sobre los servicios. Por la presente da su consentimiento informado para participar en una consulta de telesalud en los términos aquí descritos.
